تصريح بالشرف يتعلق بتسجيل الدراجات نارية
تصريح بالشرف يتعلق بتسجيل دراجة نارية أو دراجة ثلاثية بمحرك أو دراجة رباعية العجلات ثقيلة بمحرك
أنا الموقع(ة) أسفلة السيد(ة):
الاسم العائلـــــي: ...............................................................................................
الاسم الشخصي: ...............................................................................................
تاريخ ومكان الازدياد: ........................................................................................
الحامل(ة) لبطاقة التعريف او بطاقة الإقامة رقم: .........................................................
القاطن(ة) بــــ: ................................................................................................. ....................................................................................................................
أصرح أني أملك منذ تاريخ:...............................................................................
دراجة نارية أو دراجة ثلاثية بمحرك أو درجة رباعية العجلات ثقيلة بمحرك ذات الخصائص الثقنية التالية:
العلامة (Marque): .........................................................................................
الصنـــــــــــــــــــف:........................................................................................
النـــــــــــــــــــــوع: .........................................................................................
حجم أسطوانتــــــها: .........................................................................................
رقم الإطار الحديدي: ........................................................................................
تاريخ أول شروع في الاستخدام: .........................................................................
كما أأكد صحة المعلومات الواردة في هذا التصريح وأتحمل كامل المسؤولية إذا ثبت العكس أو ما خالف القوانين والأنظمة الجاري بها العمل في هذا الشأن.
حرر في : .............................بتاريخ : ..................................
إمضاء المصرح مصادق عليه
